نتایج یک کارآزمایی بالینی در فنلاند نشان داده که مینیسکتومی جزئی میتواند به روند پیشرفت آرتروز در بیماران میانسال و سالخورده سرعت بیشتری بدهد.
نتایج این مطالعه تصادفی ۱۰ ساله نشان داده که عمل جراحی رایج زانو برای ترمیم پارگی فرسایشی مینیسک در مقایسه با جراحی بدل (پلاسیبو) مزیت خاصی نداشته و حتی به خطر ابتلا به آرتروز دامن میزند.
این عمل که به آرتروسکوپی مینیسک زانو معروف است، برای ترمیم پارگی مینیسک انجام میگیرد؛ مشکل شایعی که باعث قفلشدن زانو، گیرکردن مفصل و درد مداوم میشود. جراح در این عمل بخشهای آسیبدیده بافت مینیسک را جدا میکند.
پژوهشگران ۱۴۶ داوطلب مرد ۳۵ تا ۶۵ ساله را که با علائم پارگی فرسایشی مینیسک دستبهگریبان بودند بررسی کردند. بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، در مقایسه با افرادی که جراحی بدل انجام داده بودند، از نظر شدت درد یا عملکرد زانو پیشرفت درخور توجهی نداشتند.
تصاویر رادیولوژی نشان دادند که آرتروز در ۸۱ درصد از بیماران گروه مینیسکتومی پیشرفت کرده است، اما این رقم در بیماران گروه جراحی بدل ۷۰ درصد بود. از این گذشته، ۱۲ درصد از بیمارانی که مینیسکتومی انجام داده بودند، در ادامه به تعویض مفصل زانو یا استئوتومی بالای درشتنی (اصلاح راستای زانو) نیاز پیدا کردند. این درحالی است که این رقم در بیماران گروه جراحی بدل ۴ درصد بود.
تپو یاروینن، استاد دانشگاه هلسینکی و پژوهشگر اصلی مطالعه حاضر، به اپک تایمز گفت: «این جراحی در بلندمدت در بیشتر بیماران هیچ تأثیری ندارد و دیگر نباید بهعنوان یک عمل مرسوم در دستور کار قرار بگیرد.»
عملی که پشتوانه علمی ندارد
مینیسک غضروفی هلالیشکل است که بین استخوان ران و استخوان ساق پا قرار گرفته و مثل ضربهگیر عمل میکند. پارگی مینیسک یکی از شایعترین آسیبهای زانو بهشمار میرود و عمل مینیسکتومی جزئی، که با برداشتن بخشهای آسیبدیده انجام میگیرد، به یکی از رایجترین عملهای جراحی ارتوپدی جهان تبدیل شده است.
دلیل انجام این جراحی به تجربه پزشکان در درمان بیماران جوانی مربوط میشود که زانوی آنها بر اثر یک آسیب ناگهانی دچار پارگی شده بود و پزشکان میدیدند که علائم آنها از همان پارگی نشأت میگیرد. هرچه امآرآی رواج بیشتری پیدا کرد، پزشکان به پارگیهای بیشتری در بیماران میانسال و سالخوردهای که از درد زانو رنج میبردند برخوردند.
یاروینن گفت: «فرض بر این بود که پارگیها علت اصلی بروز علائم هستند و باید با عمل جراحی ترمیم شوند.»
با اینحال، افرادی هم که زانودرد ندارند ممکن است دچار پارگی فرسایشی مینیسک شده باشند. از اینرو، این پرسش مطرح میشود که آیا پارگیها همیشه علت اصلی بروز علائم هستند یا خیر.
این فرضیه پیش از رواج عمل جراحی هرگز بهشکل دقیق محک نخورده بود. یاروینن افزود: «این مورد مصداق «تله باورپذیری زیستی» است. عمل جراحی از نظر شهودی منطقی به نظر میرسد و قبل از آنکه بهشکل دقیق محک بخورد رواج پیدا میکند.»
وقتی جراحی اوضاع را وخیمتر میکند
این یافتهها نشان میدهند که مینیسک چه نقشی در بدن ایفا میکند. برداشتن مینیسک توان طبیعی زانو را در جذب ضربه و توزیع فشار کاهش میدهد و به روند پیشرفت آرتروز سرعت میبخشد و باعث میشود که بیمار به عمل تعویض مفصل زانو نیاز پیدا کند.
پژوهشگران در مطالعات مشاهدهای قبلی درباره افزایش سرعت پیشرفت آرتروز و نیاز فزاینده بیماران به جراحی تعویض مفصل زانو بعد از عمل مینیسک ابراز نگرانی کرده بودند.
پارگی مینیسک در بسیاری از بیماران میانسال و سالخورده دلایل زمینهای دارد و بخشی از روند طبیعی تحلیلرفتن زانو بهشمار میرود. یاروینن گفت: «برداشتن بافت مینیسک از زانویی که در حال تحلیلرفتن است، ممکن است فقط سرعت پیشرفت پارگی را بیشتر کند.»
بسیاری از بیماران صرفنظر از انجام عمل جراحی واقعی یا جراحی بدل به مرور زمان بهبود یافتند. یاروینن گفت این موضوع نشان میدهد بهبود بیماران جزئی از روند طبیعی بیماری است و صرفاً به جراحی مینیسک مربوط نمیشود.
او گفت: «بیشتر بیماران بدون هیچ مداخلهای بهبود پیدا میکنند و علائم بیماری خودبهخود برطرف میشوند.»
درمان علائم بهجای درمان مفصل
با اینحال، همه متخصصان با این دیدگاه موافق نیستند.
دکتر رابرت بروفی، استاد جراحی ارتوپدی و رئیس بخش پزشکی ورزشی دانشکده پزشکی دانشگاه واشینگتن، گفت: «مینیسکتومی جزئی اولین انتخاب پزشکان برای درمان پارگی فرسایشی مینیسک نیست، اما به بیمارانی که از دارو، فیزیوتراپی و آمپول نتیجه نگرفتهاند کمک میکند.»
بروفی به اپک تایمز گفت: «هدف از انجام مینیسکتومی هرگز محافظت از مفصل نبوده است. هیچکس انتظار ندارد جراحی در بلندمدت از زانو محافظت کند. هدف جراحی نه محافظت از مفصل، بلکه درمان علائم است.»
او افزود: «اگر جراحی از دستور کار خارج شود، بیمارانی که با درد شدید و طولانیمدت روبهرو هستند و روشهای دیگر را هم امتحان کردهاند، انتخاب دیگری نخواهند داشت.»
بروفی گفت: «راهحل این نیست که مفصل زانوی بیمار را سالها زودتر از موعد تعویض کنیم یا از او بخواهیم بدون درمان به زندگی ادامه دهد.»
بروفی میگوید این مطالعه چیزی را عوض نمیکند، اما به دانستههای ما اضافه کرده است. او افزود نحوه تشخیص بیمارانی که از عمل جراحی نتیجه میگیرند، همچنان در هالهای ابهام قرار دارد.
وقتی انجام جراحی منطقی است
نتایج این مطالعه را نمیتوان به تمام پارگیهای مینیسک تعمیم داد. این مطالعه بهطور مشخص بر پارگی فرسایشی مینیسک در بیماران میانسال متمرکز بوده است.
یاروینن گفت: «جراحی میتواند به ترمیم پارگی ناشی از آسیبهای ناگهانی، که بیشتر در جوانان دیده میشوند، کمک کند.» برای نمونه میتوان به پارگی دستهسطلی اشاره کرد که باعث پارگی بخش بزرگی از مینیسک شده و زانو را قفل میکند. پارگیهای ناپایدار هم از جمله مواردی هستند که در آنها بخشی از بافت پاره مینیسک از حرکت مفصل جلوگیری میکند.
یاروینن گفت: «پارگی دستهسطلی جزو استثنائات است، زیرا بیماران در بسیاری از موارد بهدلیل قفلشدن مفصل چارهای جز جراحی ندارند.»
پزشک در این موارد تلاش میکند که بافت پاره را بهجای جراحی ترمیم کند. پارگیهای دستهسطلی حدود ۱۰ تا ۲۶ درصد از موارد پارگی مینیسک را شامل میشوند.
یاروینن گفت: «یافتههای مربوط به پارگی مینیسک در بیماران میانسال و سالخورده از نظر زیستی تفاوت دارند، زیرا این پارگیها بیشتر نشانه تحلیلرفتن بافت هستند و ارتباطی با آسیبهای تروماگونه ندارند.» یاروینن افزود که پارگی دستهسطلی اغلب در افراد میانسال و سالخورده رخ میدهد، اما به این گروه سنی محدود نمیشود.
ما به تحقیقات بیشتری نیاز داریم
یاروینن گفت با وجود مطالعات دادههای جدید و تفاوت رویههای درمانی در کشورهای مختلف، مینیسکتومی جزئی همچنان رایجترین شیوه عمل است. نهادهای ارتوپدی آمریکا و بریتانیا همچنان این روش را به بیماران میانسال و سالخوردهای که از درد زانو رنج میبرند توصیه میکنند.
یاروینن میگوید اتکا به عمل جراحی برای ترمیم پارگیهای فرسایشی در بیماران میانسال و سالخورده نشان میدهد که کنار گذاشتن شیوههای درمانی قدیمی که در فرهنگ پزشکی نهادینه شدهاند تا چه اندازه دشوار است.
او گفت: «علم پزشکی معمولاً با شتاب جزئی تغییر میکند، بهویژه زمانی که رویکرد درمان منطقی به نظر میرسد و بسیاری از بیماران صرفنظر از نوع درمان بهتدریج بهبود مییابند.»
این یافتهها مکمل یافتههای قبلی هستند و از ضرورت شناسایی دقیقتر بیمارانی حکایت دارند که ممکن است از جراحی نتیجه بگیرند. این یافتهها همچنین کمک میکنند که بفهمیم اثرات جراحی در بلندمدت پابرجا میمانند یا خیر.
