اتخاذ رویکرد جامع برای تشخیص افسردگی بعد از زایمان به خانواده‌ها کمک می‌کند که از بروز بحران جلوگیری کنند.
نرخ ابتلا به افسردگی بعد از زایمان طی ۱۰ سال گذشته دوبرابر شده است.
تقریباً یک‌پنجم خانم‌ها به افسردگی بعد از زایمان مبتلا می‌شوند یا در دوران بارداری و بعد از زایمان با اختلالات سلامت روان دست‌و‌پنجه نرم می‌کنند. بسیاری از خانم‌ها آن‌قدر درگیر افسردگی می‌شوند که حتی به خودکشی یا آسیب‌رساندن به فرزندشان فکر می‌کنند.
من روان‌پزشک هستم و در خانواده‌ای بزرگ شده‌ام که پنج نسل به شیوه طب چینی طبابت کرده است. شخصاً در حیطه کاری‌ام جنبه‌های مختلف را در نظر می‌گیریم و دانش و فناوری نوین را با حکمت باستانی و عقل سلیم تلفیق می‌کنم تا به بیمارانی که از مشکلات سلامت روان رنج می‌برند کمک کنم.
این پرسش از دوران دستیاری ذهنم را مشغول کرده که چرا هنوز در تشخیص افسردگی بعد از زایمان در خانم‌هایی که به مراقبت نیاز دارند یا از قبل تحت مراقبت بوده‌اند مشکل داریم؟
در ژوئن ۲۰۰۱ در دانشگاه توماس جفرسون فیلادلفیا دوره تخصصی روان‌پزشکی را می‌گذراندم و در یکی از مراکز درمانی دلاوِر کار می‌کردم. بیماری داشتم که به افسردگی بعد از زایمان مبتلا بود و می‌گفت گاهی به این فکر می‌کند که به نوزادش آسیب بزند. با پای خودش به بیمارستان آمده بود. می‌دانست این افکار متعلق به خودش نیستند و برای همین به‌دنبال کمک بود. خوشحال بودم که بستری شده است. تحت درمان بود و خطری نوزادش را تهدید نمی‌کرد.
خودش کارهای لازم را انجام داد و نظام درمانی هم به وظیفه‌اش عمل کرد. در طول ۲۵ سال گذشته به این نتیجه رسیده‌ام که عوامل زیادی باید دست‌به‌دست هم بدهند تا همه‌چیز درست پیش برود که آن هم ممکن است به‌راحتی از کنترل خارج شود.
افکاری که مادران آن‌ها را به زبان نمی‌آورند
خیلی‌ها می‌گویند باورش سخت است که مادر به نوزاد نورسیده‌اش آسیب بزند. با این‌حال، این افکار شایع‌تر از چیزی هستند که تصور می‌کنید.
تقریباً همه مادرها به این فکر می‌کنند که نوزادشان بر اثر حادثه، زمین‌خوردن یا بیماری آسیب ببیند و نیمی از آن‌ها به آسیب‌رساندن به نوزاد خود فکر می‌کنند. اگر هفته‌ها کم‌خوابی، نوسانات هورمونی و گریه بی‌وقفه نوزاد را تجربه کرده باشید، حتماً چنین افکاری به ذهن‌تان خطور می‌کند. با این‌حال، به‌ندرت پیش می‌آید که مادرها به افکار خود جامه عمل بپوشانند.
این افکار از دید مادرها هولناک هستند و اغلب ناخواسته شکل می‌گیرند و برخلاف میل باطنی به ذهن‌شان هجوم می‌آورند. این ناراحتی نشانه خوبی است، زیرا افکار آزاردهنده مادر لزوماً به افزایش خطر آسیب‌دیدن نوزاد دامن نمی‌زنند. این مادرها درباره افکارشان با دیگران صحبت می‌کنند و کمک می‌گیرند؛ درست مثل مادری که در دلاوِر از او مراقبت می‌کردم.
اگر به‌تازگی مادر شده‌اید و از هجوم این افکار می‌ترسید، باید کمک بگیرید. اجازه ندهید احساس ترس یا شرمندگی مانع از این شود که موضوع را با پزشک یا خانواده‌تان در میان بگذارید. بیان این افکار راه را برای دریافت کمک هموار می‌کند که واقعاً ثمربخش است.
اما این وضعیت ممکن است به شکل دیگری بروز کند که خطرناک‌تر است. بعضی از مادرها در خلال روان‌پریشی بعد از زایمان با افکار مزاحم خود کنار می‌آیند و آن‌ها را می‌پذیرند. روان‌پریشی بعد از زایمان یک وضعیت روان‌پزشکی نادر و خطرناک است که باعث می‌شود مادر به‌طور کامل از واقعیت فاصله بگیرد. این عارضه فراتر از افسردگی شدید است و باعث می‌شود مادر به درستیِ افکار مزاحم خود باور پیدا کند.
خانم‌هایی که به روان‌پریشی بعد از زایمان مبتلا هستند، بابت این افکار احساس ناراحتی نمی‌کنند. آن‌ها به درستیِ کاری که حس می‌کنند باید انجام دهند باور پیدا می‌کنند. چیزی به کسی نمی‌گویند و ممکن است مضطرب و آشفته هم نباشند. مادرانی که گرفتار باورهای هذیانی می‌شوند، دوست ندارند در این‌باره با کسی حرف بزنند. آن‌ها از برداشت دیگران خبر دارند و می‌دانند که پزشکان از انجام کارهایی که در سر دارند جلوگیری می‌کنند.
روان‌پریشی بعد از زایمان عارضه‌ای نادر اما واقعی است و اگر پزشک به حرف‌های بیمار بسنده کند، ممکن است متوجه آن نشود. اگر مادر در معرض خطر باشد و نتواند وضعیتش را با ما در میان بگذارد، اطرافیان او باید زحمتش را بکشند.
در ادامه توضیح می‌دهم که چه اطلاعاتی باید در پرونده مادران مبتلا به به افسردگی بعد از زایمان درج شود و چه اطلاعاتی هرگز در این پرونده‌ها به ثبت نمی‌رسد.
اطلاعاتی که باید گردآوری شوند
تصور کنید پزشک متخصص کنار مادر بنشیند و وضعیت او را به‌طور کامل بررسی کند. به‌نظرم ارزیابی وضعیت مادر از جنبه‌های مختلف به درک بهتر شرایط او کمک می‌کند. هرعاملی که بر یکی از این جوانب اثر بگذارد، بر جوانب دیگر هم اثر می‌گذارد.
۱. بدن
زایمان چگونه پیش رفته است؟ آیا دشواری یا عارضه‌ای در رابطه با سزارین، پارگی بافت‌ها یا خون‌ریزی وجود داشته؟ زایمان چقدر طول کشیده و قوای جسمانی مادر بعد از زایمان تا چه اندازه تحلیل رفته؟ چه اتفاقی برای نوزاد افتاده؟ آیا نوزاد در صحت و سلامت کامل به دنیا آمده یا در بخش مراقبت‌های ویژه یا بخش مراقبت‌های تخصصی نوزادان بستری شده است؟ همه این عوامل بر سلامت جسمانی و روانی مادر اثر می‌گذارند.
۲. زیست‌شیمی بدن
هورمون‌ها نقش قابل‌توجهی در بدن ایفا می‌کنند. سطح هورمون‌ها بعد از زایمان به‌شدت افت می‌کند و این اتفاق برای همه مادرها رخ می‌دهد. پرسش این است که چرا واکنش بعضی از مادرها نسبت به دیگران متفاوت است.
این تفاوت تا حدی به عوامل اپی‌ژنتیکی برمی‌گردد. پژوهشگران در مطالعات مختلف با بررسی نمونه‌های خون قبل از زایمان توانستند خانم‌هایی را که بعدها به افسردگی بعد از زایمان مبتلا شدند، با دقت ۸۰ تا ۸۷ درصدی از خانم‌های سالم تفکیک کنند. از این‌رو، می‌توان میزان آسیب‌پذیری خانم‌ها را قبل از زایمان تشخیص داد. البته همه‌چیز به این بستگی دارد که مادر به فکر رفع مشکل خود باشد.
۳. تیروئید
نرخ بیماری‌های تیروئید در خانم‌های مبتلا به روان‌پریشی بعد از زایمان بیشتر از خانم‌های گروه شاهد است. البته شواهد هنوز به اندازه کافی محکم نیستند و باید این محدودیت را در نظر بگیریم. با این‌حال، عملکرد تیروئید بر جسم و ذهن اثر می‌گذارد و آزمایشات مرسوم برای ارزیابی دقیق وضعیت بیمار کفایت نمی‌کنند.
محدوده طبیعی نتیجه آزمایش براساس داده‌های جمعیتی تعیین می‌شود. با این‌حال، ممکن است مادری که افسردگی دارد یا از نظر اپی‌ژنتیکی در معرض خطر است، به هورمون‌های تیروئید بیشتری نیاز داشته باشد. از این‌رو، محدوده طبیعی نتیجه آزمایش باید تغییر کند و مواردی نظیر پادتن‌های تیروئید، فریتین و ویتامین د هم مورد بررسی قرار بگیرند که ارزیابی آن‌ها هزینه زیادی هم ندارند.
۴. خواب
کم‌خوابی برای مادرها اجتناب‌ناپذیر است و روند طبیعی خواب آن‌ها را به‌شدت مختل می‌کند. خواب عمیق در بازیابی و ترمیم بدن خلاصه نمی‌شود، بلکه مغز در این بین از طریق سامانه گلیمفاتیک به پاکسازی مواد زائد متابولیکی کمک می‌کند.
زمانی که به‌عنوان پژوهشگر با دانشگاه آکسفورد همکاری داشتم، از خواب به‌عنوان یک نشانگر زیستی برای ارزیابی عملکرد داروهای تثبیت‌کننده خلق‌و‌خو استفاده می‌کردم. در پژوهشی که با حضور داوطلبان سالم انجام دادیم، متوجه شدیم که داروی ضدتشنج کاربامازپین- که بعدها معلوم شد به تثبیت خلق‌و‌خو کمک می‌کند- مدت‌زمان خواب عمیق را افزایش می‌دهد. از این‌رو، مشکل خواب در مادران جدید در سبک زندگی آن‌ها خلاصه نمی‌شود، بلکه اختلالی واقعی در سازوکار زیست‌شیمیایی بدن است و باید به همین شکل مورد رسیدگی قرار بگیرد.
۵. داروها
تجویز داروهای روان‌پزشکی آمیزه‌ای از علم و هنر است.
از نظر علمی هردارویی با این فرض تجویز می‌شود که میزان یکی از انتقال‌دهنده‌های عصبی در بدن بیش‌از‌حد زیاد یا ناچیز است. اما باید دید آیا این فرض در مورد بیمار ما هم صدق می‌کند یا در مورد او موضوعیت ندارد. اگر فرض فوق با شرایط بیمار هم‌خوانی داشته باشد، دارو مؤثر خواهد بود؛ اگرنه نتیجه عکس خواهد داد، عوارض جانبی شدیدی به دنبال خواهد داشت یا بی‌اثر خواهد بود.
از آن‌جا که انتخاب دارو تا حد زیادی به آزمون‌وخطا متکی است، فرایند درمان باید منسجم باشد. این کار برعهده پزشک یا پزشکانی است که با یکدیگر و با متخصصانی که پیش‌تر در روند درمان بیمار دخیل بوده‌اند ارتباط مستمر دارند.
تجویز دارو و انتخاب دوز مناسب مستلزم مشاهده دقیق وضعیت بیمار است. دلیل تغییر دارو باید مشخص باشد. از این گذشته، باید به داروها فرصت بدهیم و فوراً نگوییم بی‌اثر هستند.
وقتی بیمار از داروهای مختلف جواب نمی‌گیرد، می‌گوییم به درمان مقاوم است. اما مقاومت به درمان توضیح نمی‌دهد که چرا درمان ثمربخش نبوده است. یکی از مسائلی که باید بیشتر مورد توجه قرار بگیرد، نحوه سوخت‌وساز دارو در بدن است. ممکن است دارو با سرعت زیادی در بدن تجزیه شود و غلظت آن هرگز به سطح مطلوب نرسد که باعث می‌شود دارو را بی‌اثر بدانیم، درحالی‌که داروی مربوطه اصلاً به میزان مؤثر وارد بدن نشده است.
۶. آزمایش ژنتیکی
با آزمایش ژنتیکی می‌توان آنزیم‌های کبدی دخیل در سوخت‌وساز داروها را ارزیابی کرد و درصورت مصرف هم‌زمان چند دارو به احتمال تداخل دارویی پی برد. آزمایشات ژنتیکی هنوز جایی در فرایند استاندارد درمان ندارند، اما وقتی بیمار از درمان‌های مرسوم جواب نمی‌گیرد، ممکن است مؤثر باشند.
بیشتر مادرانی که داروهای مختلف مصرف می‌کنند، پیش از هرچیز به این نیاز دارند که داروهای مصرفی و شیوه استفاده از آن‌ها مورد بررسی قرار بگیرد و معلوم شود که چرا داروی خاصی به برنامه درمانی آن‌ها اضافه شده و این‌که آیا برای اثرگذاری آن دارو زمان کافی در نظر گرفته شده یا خیر.
۷. انرژی
طب سنتی چینی هم دیدگاه خاص خود را دارد. براساس طب سنتی چینی، بارداری و رشد جنین از جوهره کلیه و خون تغذیه می‌کند. از این‌رو، بارداری و زایمان ذخایر هردو را به حداقل می‌رسانند. از‌دست‌دادن خون باعث افت نیرویی می‌شود که پشتیبانِ قلب است؛ اندامی که در طب سنتی چینی بر آگاهی و ذهن انسان حکمرانی می‌کند. کاهش جوهره بدن به از‌دست‌رفتن انگیزه و افزایش ترس منجر می‌شود؛ وضعیتی که شباهت زیادی به افسردگی بعد از زایمان دارد.
متخصص طب سنتی چینی برای درمان این وضعیت از طب سوزنی و گیاهان دارویی استفاده می‌کند. شواهد بالینی درباره اثربخشی طب سوزنی در قبال افسردگی بعد از زایمان قابل‌اطمینان نیستند و من هم ادعا نمی‌کنم که می‌تواند این بیماری را درمان کند، اما طب سوزنی به تقویت بدن و احیای جریان انرژی کمک می‌کند که به‌نوبه‌خود ارزشمند است.
۸. روح
روح انسان در شناخت مشکلات روانی بعد از زایمان اهمیت بسزایی دارد، زیرا باورها و ارزش‌های ما را در خود جای می‌دهد و نقش بسزایی در شکل‌گیری افکار، احساسات، رفتارها و روابط ما دارد. مادری که تصور می‌کند آسیب‌رساندن به فرزندش کار درستی است، یعنی از نظر روحی دچار مشکل شده که هیچ آزمایشی قادر به تشخیص آن نیست. این وضعیت فقط در گفته‌ها و رفتارهای مادر آشکار می‌شود. از این‌رو، لازم است که کسی مراقب او باشد.
آنچه گذشتگان از آن مطلع بودند
در فرهنگ چینی احتمالاً هیچ دوره‌ای به‌اندازه ماه بعد از زایمان برای مراقبت از مادر اهمیت نداشت و اعضای خانواده برنامه زندگی‌شان را با نیازهای مادر هماهنگ می‌کردند. از مادر دست‌کم به‌مدت ۳۰ روز و گاهی ۱۰۰ روز در برابر سرما، باد و گرما محافظت می‌شد و کسی اجازه نمی‌داد مادر برای مدت طولانی بایستد یا کار خاصی انجام دهد.
اغلب مادر یا مادرشوهر مسئولیت مراقبت از او را برعهده می‌گرفتند. آن‌ها با استفاده از گیاهان دارویی از جمله جینسینگ، دانگ کوای (جینسینگ زنانه) و گون سوپ‌های مقوی می‌پختند و برای افزایش شیر به او سوپ ماهی می‌دادند. این شیوه مراقبتی «ماه‌نشینی» نام داشت که در برخی از مراکز امروزی هم ارائه می‌شود.
البته این شیوه معایبی هم دارد که مهم‌ترین آن‌ها به اختلاف سنتی مادر و مادرشوهر برمی‌گردد. مطالعات نشان می‌دهند که این اختلافات به‌جای کاهش خطر افسردگی به افزایش خطر دامن می‌زنند. شواهد مربوط به اثربخشی این رویکرد در قبال افسردگی مادران ضدونقیض است.
اما یک نکته قطعی است: مادر به‌طور مداوم تحت نظر بود و از هرلحاظ حمایت می‌شد. هرتغییری در رفتار مادر فوراً مورد توجه قرار می‌گرفت و مراقبان هم دوره زایمان و و بعد از زایمان را پشت سر گذاشته بودند؛ تجربه‌ای که در مراقبت از مادر به دردشان می‌خورد.
این رویکرد سه کارکرد داشت: از خواب مادر محافظت می‌کرد، باعث بازیابی انرژی و خون ازدست‌رفته در طول زایمان می‌شد و تغییرات عاطفی یا رفتاری او را به‌سرعت شناسایی می‌کرد.
چیزی که در کنار گیاهان دارویی یا طب سوزنی در اختیار مادر قرار می‌گرفت، حضور کسی بود که به او توجه می‌کرد. بیشتر خانواده‌های آمریکایی دیگر به این شیوه زندگی نمی‌کنند. از این‌رو، افرادی که با مادر در ارتباط هستند، باید به تغییرات او توجه کنند و بدانند با چه علائمی سروکار دارند.
علائمی که باید به آن‌ها توجه کنیم
مسئولیت تشخیص علائم افسردگی بعد از زایمان برعهده خانواده و پزشکان متخصص است.
برای خانواده‌ها
- مراقب هرگونه تغییر ناگهانی در منش یا رفتار مادر باشید و رفتارهای غیرعادی و نگران‌کننده را جدی بگیرید.
- اگر مادر از نظر عاطفی مثل بقیه مادرهای جدید به نوزاد واکنش نشان نمی‌دهد، مداخله کنید. بعضی از مادرها ممکن است بی‌تفاوت به نظر برسند و بعضی دیگر ممکن است از مادرشدن خسته و دلزده شوند یا با نوزاد خود سرد و بی‌احساس رفتار کنند.
- حرف‌ها و رفتارهای مادر را زیر نظر بگیرید و موارد غیرعادی را یادداشت کنید و به پزشک اطلاع دهید. اگر مادر گفت به آسیب‌رساندن به نوزاد یا خودش فکر می‌کند، رازدار نباشید. اگر مادر حاضر نیست خودش این مسئله را پیگیری کند، پزشک معالج او را در جریان قرار بگیرد.
- به بی‌توجهی مادر به مراقبت از خود، پرخاشگری یا احساس تنفر نسبت به نوزاد، کم‌خوابی و بی‌اشتهایی یا رفتارهایی که از کشمکش ذهنی مادر حکایت دارند، توجه کنید. ممکن است مادر از محیط اطراف خود غافل شود یا متوجه اتفاقات پیرامون خود نباشد. نکته: این نشانه‌ها باید فوراً زیر نظر پزشک متخصص بررسی شوند، نه آن‌که به معاینات بعدی مؤکول شوند.
برای پزشکان متخصص
این رفتارها بیشتر در مراجعه به متخصص زنان و زایمان یا متخصص اطفال مورد توجه قرار می‌گیرند تا مراجعه به روان‌پزشک. متخصصان باید به سلامت روان و رفتار بیمار توجه کنند و معاینه را در بررسی وضعیت جسمانی مادر خلاصه نکنند.
احتمال این‌که مادر مسائل مربوط به مراقبت از خود یا نوزاد را با پزشک در میان بگذارد، بیشتر از آن است که این مسائل را در مراجعه به روان‌پزشک مطرح کند. به‌عنوان روان‌پزشک باید بگویم که بیماران اغلب آن‌طور که باید به ما اعتماد ندارند.
متخصص سلامت روان باید شرح‌حال بیمار را بشنود و سابقه خانوادگی او را بررسی کند. سابقه خانوادگی اختلال دوقطبی یا روان‌پریشی یا تجربه بیماری‌های بعد از زایمان نقش تعیین‌کننده‌ای در روند مراقبت و نظارت بر بارداری خواهد داشت. متخصصان باید با خانواده بیمار گفت‌وگو کنند. معمولاً خانواده و نزدیکان مادری که در معرض خطر است، از علائم خطرناک او اطلاع دارند. از آن‌ها سؤال کنید.
آهنگساز و رهبر ارکستر
زندگی و سلامت انسان به یک سمفونی گوش‌نواز شباهت دارد. برای اجرای این سمفونی به یک آهنگساز و یک رهبر ارکستر نیاز داریم.
در طب مدرن نوازندگان توانمندی داریم که در نواختن ساز تخصصی خود مهارت دارند، اما جای آهنگساز و رهبر ارکستر خالی است. شاید نوازنده‌ها به‌تنهایی خوب بنوازند، اما گروه ارکستر فاقد هماهنگی لازم باشد.
رهبر ارکستر لزوماً نباید پزشک یا روان‌پزشک باشد. این نقش را می‌توان به پرستار، دستیار پزشک، سرپرستار یا کارشناس آموزش‌دیده حوزه بهداشت سپرد. مهم این است که فرد مربوطه بتواند وضعیت بیمار را از تمام زوایا مورد بررسی قرار دهد و اطلاعات مربوط به وضعیت او را قبل از تصمیم‌گیری درباره مرحله بعدی درمان گردآوری کند.
بعضی از ایالت‌های آمریکا برای هماهنگی بخش‌های مختلف دست‌به‌کار شده‌اند. ماساچوست از سال ۲۰۱۴ برنامه دسترسی به خدمات روان‌پزشکی دوران بارداری و بعد از زایمان را به اجرا درآورده است. این برنامه به متخصصان زنان و زایمان و مراقبت‌های اولیه اجازه می‌دهد در روز معاینه بیمار با یک روان‌پزشک مشورت کنند و برای ارائه مراقبت‌های درمانی از او کمک بگیرند. این خدمات با هزینه‌ای نسبتاً ناچیز به مادر ارائه می‌شوند. این برنامه بسیار ارزشمند است و همه ایالت‌ها باید چنین برنامه‌هایی را به اجرا دربیاورند.
زمان تغییر فرارسیده است
وقتی به ۲۵ سال فعالیت در حوزه روان‌پزشکی نگاه می‌کنم، می‌بینم فقط تعداد داروهای در دسترس تغییر کرده و ناهماهنگی خدمات درمانی همچنان به قوت خود باقی است. با وجود پیشرفت علم و سرمایه‌گذاری گسترده در این حوزه، مادران نیازی به دارو یا فناوری بیشتر ندارند. چیزی که مادران به آن نیاز دارند، مراقبت یکپارچه است.
هورمون‌ها، تیروئید، خواب، تغذیه، عوامل محیطی و شرایط اپی‌ژنتیکی بدن خانم‌ها همگی به زیست‌شیمیایی بدن مربوط می‌شوند که قابل اندازه‌گیری و قابل کنترل هستند. زایمان و روند بهبود جسمانی مادر به مقوله آناتومی مربوط می‌شود، کاهش ذخایر بدن بعد از زایمان به مقوله انرژی گره خورده و باورهای مادر درباره خودش و نوزادش با مقوله روح سروکار دارند.
بیماری چیزی نیست که بتوانیم آن را به‌طور کامل مهار کنیم، اما مسئولیت حفظ سلامتی برعهده ماست: به‌عنوان ملت، دولت، نظام پزشکی و مراقبت‌های بهداشتی، متخصص سلامتی، همسر و شهروند.
وقتی مادری که تازه زایمان کرده بیمار می‌شود، سرزنش‌کردن او، داروها یا متخصصانی که از او مراقبت کرده‌اند، راه به جایی نخواهد برد. باید به‌نحوی از مادر مراقبت کرد که تمام ابعاد وجودی او زیر ذره‌بین قرار بگیرد و همیشه کسی مراقب و مواظب او باشد. این بهترین راهکار و مؤثرترین شیوه درمان است.
