سازمان غذا و داروی آمریکا در ماه مارس پیش‌نویس دستورالعمل بازبینی‌شده خود را برای کمک به شرکت‌های دارویی صادر کرد تا برای درمان آلزایمر زودرس که قبل از شروع زوال عقل رخ می‌دهد دارو تولید کنند.
نظریه‌ای در مورد آلزایمر وجود دارد که می‌گوید بیماری‌زاییِ آمیلوئید می‌تواند چند دهه قبل از ظهور علائم رخ دهد. پزشکان برای متوقف کردن بیماری باید این روند را قبل از آن‌که رنگِ واقعیت به خود بگیرد آسیب‌شناسی کنند. برخی می‌گویند این کار ممکن است انگِ مرضی را به افراد بچسباند که شاید هرگز به آن مبتلا نشوند. دیگران می‌گویند این کار تنها راه جلوگیری از شیوع بیماری در افرادی است که در آینده به آن مبتلا خواهند شد.
با زوال عقل مثل بیماری‌های قلبی رفتار کنید
دکتر رودولف ای.تانزی، متخصص و استاد عصب‌شناسی دانشکده پزشکی هاروارد و مدیر مرکز تحقیقات ژنتیک و پیری، می‌گوید: «پزشکان برای متوقف کردن زوال عقل و آلزایمر باید با آن مثل بیماری‌های قلبی رفتار کنند.»
آقای تانزی به اپک تایمز گفت: «همان‌گونه که کلسترول را کنترل می‌کنیم و سبک زندگی‌مان را تغییر می‌دهیم و برای کاهش سطح کلسترول از داروهای ایمن استفاده می‌کنیم تا جلوی بیماری‌های قلبی را بگیریم، باید برای درمان آلزایمر هم تلاش کنیم. دستورالعمل سازمان غذا و داروی آمریکا با همین هدف منتشر شده است.»
انجمن قلب آمریکا گزارش داده که مرگ‌و‌میر ناشی از بیماری‌های قلبی از سال ۱۹۵۰ تاکنون ۶۰ درصد کاهش یافته و تعداد آمریکایی‌هایی که هر ساله بر اثر حمله قلبی جان‌شان را از دست می‌دهند، از ۱ نفر از هر ۲ نفر در دهه ۱۹۵۰ به ۱ نفر از هر ۸.۵ نفر کاهش یافته است. آقای تانزی گفت روند نزولی کنونی به این دلیل رخ داده که پزشکان بیماران خود را به‌طور پیشگیرانه درمان می‌کنند که درصورت عدم درمان می‌تواند جان آن‌ها را طی چند سال آتی بگیرد.
به‌عنوان یک متخصص ژنتیک که سه ژن بیماری آلزایمر را کشف کرده، آقای تانزی مجموعه تغییرات سلولی آلزایمر را در پتری دیش (ظرف کشت سلولی) تکثیر کرد تا دانشمندان بتوانند هم‌زمان با پیشرفت بیماری به آزمایشات خود ادامه دهند و اثربخشی دارو را کنترل کنند. او گفت مشکل ما در حال حاضر این است که پزشکان تا وقتی که مغز دچار نقص عملکردی نشده باشد، نمی‌توانند آلزایمر را تشخیص بدهند. او افزود که بیماران به داروهای ایمن و مقرون‌به‌صرفه نیاز دارند تا جلوی رسوب آمیلوئید را در کوتاه‌ترین زمان ممکن بگیرند.
آقای تانزی گفت توصیه این دستورالعمل به درمان زودهنگامِ بیماران مبتلا به آلزایمر صحیح است اما دانشمندان باید به محض شروع رسوب غیرطبیعی آمیلوئید در مغز و پیش از آن‌که آسیبی ایجاد شود، مداخله کنند.
آقای تانزی افزود: «این مداخله برای کسانی که با ظهور زودرس و خانوادگی آلزایمر بر اثر جهش ژنی دست‌و‌پنجه نرم می‌کنند، برای مبتلایان به سندرم داون و کسانی که حامل واریانت اپسیلون آپولیپوپروتئین ای- که خطر ابتلا به بیماری آلزایمر را افزایش می‌دهد- هستند، بسیار حائز اهمیت است؛ چرا که از رسوب حتمی آمیلوئید یا رسوب احتمالی آن در سنین پایین حکایت دارد.»
آیا تست آمیلوئید مثبت برای تشخیص بیماری آلزایمر کفایت می‌کند؟
دکتر اریک ویدرا، استاد پزشکی بالینی در بخش طب سالمندان دانشگاه کالیفرنیا در سان‌فرانسیسکو، می‌گوید: «اما هنوز شواهد محکمی وجود ندارد که نشان دهد دارویی- حتی اگر به کاهش آمیلوئید کمک کند- جلوی پیشرفت زوال عقل را در آینده می‌گیرد. او همچنین اثربخشی برخی از داروها را با اشاره به عوارض جانبی حاد مانند خونریزی مغزی و مرگ زیر سؤال برده است.
دکتر ویدرا گفت: «روالی شکل گرفته که آلزایمر را براساس مثبت بودن تست آمیلوئید بیمار تشخیص می‌دهند؛ فارغ از این‌که آیا فرد علائم اختلال شناختی دارد یا در آینده دچار اختلال شناختی خواهد شد یا خیر.»
او افزود: «دانشمندان شواهد بسیار خوبی در اختیار دارند که نشان می‌دهد دو داروی دونانماب و لکانمب در افراد مبتلا به اختلال شناختی خفیف و زوال عقل جزئی، تأثیر فوق‌العاده‌ای در حذف رسوبات آمیلوئید دارند. با این‌حال، این داروها صرفاً «تأثیری جزئی» بر روند زوال شناختی می‌گذارند.»
او گفت: «شواهد به وضوح نشان می‌دهند که آمیلوئید احتمالاً تنها عاملی نیست که به پیشرفت بیماری آلزایمر دامن می‌زند و هنوز چیزهای زیادی درباره نحوه جلوگیری یا معکوس کردن روند بیماری وجود دارد که باید از آن‌ها سر در بیاوریم.»
دکتر ویدرا گفت: «تغییرات پیشنهادی پیامدهایی خواهند داشت که چندان «ملموس» نیستند و به‌عنوان همه‌گیری جدید آلزایمر معرفی خواهند شد.»
دکتر ویدرا در تفسیر خود که در ماه فوریه در مجله انجمن طب سالمندان آمریکا انتشار یافت، نوشت: «تغییرات پیشنهادی باعث می‌شوند که بیماری ترسناک اما نه‌چندان فراگیرِ سالخوردگی، یعنی زوال عقل ناشی از آلزایمر، به یک بیماری خاموش و بی‌علامت تبدیل شود که جمعیت بزرگ‌تری را تحت تاثیر قرار می‌دهد، زیرا اکثر افرادی که آمیلوئید مثبت هستند مشکل شناختی ندارند.»
چه می‌توان کرد؟
آقای تانزی به نوبه خود قبول دارد که کارهای بیشتری باید انجام بگیرد. «ما به آزمایشات خونی نیاز داریم که نشان دهند آمیلوئید در چه مقطعی به مغز آسیب می‌زند و آزمایشات دیگری می‌خواهیم که نشان دهند چه زمانی باید برای جلوگیری از رسوب آمیلوئید در مغز مداخله کنیم.»
آقای تانزی افزود که آلزایمر تنها درصورتی «قابل شکست دادن» خواهد بود که بتوانیم آن را براساس سوابق خانوادگی و ژنتیک پیش‌بینی کنیم، با تکیه به نشانگرهای زیستی و تصویربرداری تشخیصش دهیم و در اسرع وقت با داروهای ایمن و مقرون‌به‌صرفه به درمان آن بپردازیم.
او گفت: «داروهای مجاز آمیلوئید، مانند لکانمب، برای پیشگیری تجویز نمی‌شوند و فقط برای درمان موارد خفیف آلزایمر مورد استفاده قرار می‌گیرند. مصرف این دارو خوب است اما دیگر کار از کار گذشته است. لکانمب بیش از حد گران است و اگر هزینه ام‌آر‌آی برای تشخیص تورم مغز و خونریزی را هم به آن اضافه کنیم، هزینه سالانه شما بیش از ۶۰ هزار دلار خواهد بود.»
او افزود: «امیدواریم که ترکیب داروهای اصلاح‌شده ایمن و مقرون‌به‌صرفه بتواند روزی به ده‌ها میلیون آمریکایی در پیشگیری از بیماری آلزایمر کمک کند.»
دستورالعمل چه خواهد کرد؟
براساس پیش‌نویس دستورالعمل سازمان غذا و داروی آمریکا، این سند «کانون مباحثات ادامه‌دار» برای درمان بیماری زودرس آلزایمر خواهد بود. با این‌حال، نسخه نهایی این سند در گزینش افراد مبتلا به آلزایمر زودرس برای انجام آزمایشات بالینی و گزینش نقطه پایانی آزمایشات از خط‌مشی فعلی سازمان غذا و داروی آمریکا تبعیت خواهد کرد.
سازمان غذا و داروی آمریکا با دستورالعمل‌های پیشنهادی خود بیشتر روی آمیلوئید تمرکز خواهد داشت. براساس این دستورالعمل، کاهش آمیلوئید مغز که از طریق توموگرافی گسیل پوزیترون (پت اسکن) قابل تشخیص است، به‌عنوان نقطه پایانی جایگزین آزمایش تلقی می‌شود و نشان می‌دهد که دارو به لحاظ منطقی اثرات بالینی دارد. از این گذشته، این‌که آزمایشات بالینی روی نقطه پایانی جایگزین تأثیر می‌گذارند، می‌تواند مبنای تأیید سریع داروهایی باشد که برای درمان آلزایمر تجویز می‌شوند.
محققان آلزایمر از معیارهای شناختی و عملکردی به‌عنوان نقاط پایانی مشترک استفاده می‌کنند که مستلزم انجام یک کارآزمایی بالینی دو ساله یا کوتاه‌تر در مرحله ظهور علائم بیماری است. اما تأیید اثربخشی بالینی درمان در بیماران مبتلا به آلزایمر زودرس به دلیل محدود بودن یا فقدان نقص شناختی و عملکردی در ماه‌های نخست، ممکن است زمان بیشتری به طول بینجامد. از این گذشته، ابزارهایی که اغلب برای سنجش اختلال عملکردی در مراحل بعدی آلزایمر مورد استفاده قرار می‌گیرند، ممکن است در شناسایی تغییرات جزئی در مراحل اولیه بیماری بی‌اثر باشند.
فیرس بایوتک می‌گوید سازمان غذا و داروی آمریکا به این دلایل رویکردهای دیگری را در دستور کار خود قرار داده که از جمله می‌توان به نقاط پایانی مبتنی بر ارزیابی‌های شناختی یا نقاط پایانی جایگزین اشاره کرد که می‌توانند مدت زمان آزمایش را در مراحل اولیه بیماری کوتاه‌تر کنند.
امکان تشخیص‌گذاری بیش از حد
در پیش‌نویس سندی که در اکتبر ۲۰۲۳ منتشر شد، کارگروه انجمن آلزایمر آمریکا ایده گسترش معیارهای تشخیص آلزایمر و انجام تشخیص براساس نشانگرهای زیستی اصلی- به‌جای سندرم‌های بالینی- مانند آمیلوئید را مطرح کرد.
انجمن طب سالمندان آمریکا ضمن اظهار نظر درباره گسترش معیارهای تشخیص ابراز نگرانی کرد که بسیاری از سالمندان و افرادی که چندین ناخوشی هم‌زمان دارند، ممکن است در معرض خطر تشخیص‌گذاری بیش از حد قرار بگیرند که به نوبه خود می‌تواند به اتخاذ شیوه‌های درمانی با مزایای بالینی ناآزموده بویژه در بیماران بی‌علامت و پرخطر منجر شود.
انجمن طب سالمندان آمریکا می‌گوید این سند به تأثیر احتمالی تشخیص آلزایمر بر هویت بیمار و پیامدهای اجتماعی و مالی مرتبط با آن توجه کافی ندارد.
انجمن طب سالمندان آمریکا نوشت: «واقعیت این است که بسیاری از افرادی که نشانگرهای زیستی مثبت دارند، هرگز دچار اختلال شناختی نمی‌شوند و بیشتر افرادی که تشخیص زوال عقل دریافت می‌کنند، با زوال عقل- نه به دلیل زوال عقل- می‌میرند.»
این انجمن افزود: «یک فرد ۵۰ ساله که از نظر شناختی در سلامت کامل است، ممکن است با احتمال ۱ به ۱۰ آمیلوئید مثبت باشد و بعدها تشخیص آلزایمر دریافت کند.»
انجمن طب سالمندان آمریکا افزود که این سند ما را از هدف جامع تضمین مراقبت‌های بهداشتی مناسب برای افرادی که دچار اختلال شناختی یا زوال عقل هستند، دور می‌کند.
این انجمن با استناد به تأثیر بالقوه روابط مالی ذینفعان کلیدی که درخصوص تعریف و حد و مرز تشخیص تصمیم‌گیری می‌کنند، گفت: «شفافیت بسیار حائز اهمیت است و هرگونه تضاد منافع باید به اطلاع عموم رسانده شود.»
اپک تایمز با سازمان غذا و داروی آمریکا و کارگروه انجمن آلزایمر تماس گرفت اما پاسخی دریافت نکرد.
