نویسنده: دکتر جوزف وارن
پیوند عضو روی کاغذ یکی از دستاوردهای بزرگ پزشکی مدرن به شمار میرود. عمل پیوند در شکل اخلاقی و شفاف خود زندگی خیلیها را نجات داده است. اما همچون خیل عظیم نهادهایی که در سایه منفعت و سیاست به ورطه فساد کشیده شدهاند، این بخش نیز از رسالت اصلی خود فاصله گرفته است.
بخش قابلتوجهی از اعضای پیوندی در شرایطی تأمین شدهاند که ابهامات اخلاقی زیادی درباره آنها وجود دارد. برای نمونه میتوان به موارد مربوط به اهدای عضو بعد از ایست قلبی و مشکوک بودن موارد مرگ مغزی اشاره کرد. مرز بین بیمار و اهداکننده کمرنگ شده و ظاهراً حرمت هیچکدام حفظ نمیشود.
بودجه سازمانهای تأمین اعضای پیوندی نه براساس نتایج درمانی که براساس تعداد اعضای پیوندی تأمینشده تعیین میشود. هرچه این سازمانها اعضای پیوندی بیشتری تأمین کنند، بودجه بیشتری دریافت خواهند کرد. بیمارستانها نیز بابت انجام عملهای پیوند مبالغ هنگفتی دریافت میکنند. این وضعیت باعث شکلگیری نظام معیوبی شده که در آن بیمارِ در حال احتضار نه به چشم فردی با شرایط پیچیده پزشکی که به چشم منبع اعضای پیوندی دیده میشود. نیویورک تایمز در مقالهای خواستار آن شده که تعریف مرگ گسترش یابد: «باید راهی بیابیم تا اعضای سالمتری از اهداکنندگان دریافت کنیم… ما باید تعریف مرگ را گسترش دهیم.»
اعضای پیوندی از کجا تأمین میشوند؟
مردم تصور میکنند که اهداکنندگان عضو عمدتاً داوطلب هستند و کارت اهدای عضو دارند که قابل درک است. اما آمارها چیز دیگری میگویند. درصد زیادی از اعضای پیوندی از طریق بیمارانی تأمین میشود که هنوز بهطور رسمی از دنیا نرفتهاند، بلکه مرگ مغزی شدهاند یا براساس پروتکلهای اهدای عضو بعد از ایست قلبی در صف برداشت عضو قرار گرفتهاند.
بیایید روراست باشیم: چه کسی تصمیم میگیرد که یک انسان از دنیا رفته است؟ و ما پزشکان تا چه حدی به بینقص بودن معیارهای خود اطمینان داریم؟
مسئله مرگ مغزی
مرگ مغزی به منزله توقف بیبازگشت فعالیتهای مغزی از جمله ساقه مغز است. مرگ مغزی روی کاغذ قطعی به نظر میرسد، اما واقعیت چیز دیگری است. در آمریکا هیچ استاندارد واحدی برای تعیین مرگ مغزی وجود ندارد. هر ایالت و حتی هر بیمارستانی ممکن است پروتکل خاص خود را داشته باشد.
تشخیص مرگ مغزی به این شکل انجام میگیرد:
۱. پیشنیازها:
- تشخیص علت کما (برای نمونه، تروما، خونریزی مغزی یا کمبود اکسیژن)
- رد کردن عوامل اخلالگر: مسمومیت دارویی، اختلالات متابولیک یا افت دمای بدن
- اطمینان از دمای طبیعی بدن، تعادل الکترولیتها و عدم مصرف داروهای آرامبخش یا شلکننده عضلات
۲. معاینه عصبشناختی:
- عدم واکنش به صدا یا تحریک
- از بین رفتن رفلکسهای ساقه مغز:
- رفلکس مردمک به نور
- رفلکس قرنیه
- رفلکس اکولوسفالیک (چشمهای عروسکی)
- رفلکس اکولووستیبولار (تست واکنش کالریک)
- رفلکس حلقی
- عدم تنفس خودبهخودی در تست آپنه (معمولاً ۸ دقیقه بعد از قطع دستگاه تنفسی با افزایش فشار دیاکسید کربن در خون)
۳. تستهای تأییدی (درصورت ناقص بودن معاینه بالینی یا الزام قانونی):
- بررسی جریان خون مغز
- نوار مغز (خط صاف)
- اسکن هستهای خونرسانی مغز
اگر درست عمل شود، فرایند کاملی خواهد بود. اما مشکل دقیقاً همین است: این روند همیشه درست انجام نمیگیرد. مستنداتی وجود دارد که نشان میدهد مرگ مغزی بعضاً زودتر از موعد و بدون انجام تستهای لازم اعلام شده است. بیمارستانهایی که مجبورند تختهای بخش مراقبتهای ویژه را خالی کنند یا به اعضای پیوندی نیاز دارند، ممکن است به پروتکلها پایبند نباشند، به معاینات ناقص بسنده کنند یا انجام تستهای تأییدی را پشت گوش بیاندازند.
در یکی از موارد که به شکل مستند درآمده است، بیمارستانی در یک شهر بزرگ از مرگ مغزی یکی از بیماران خود خبر داد که هنوز حرکات غیرارادی داشت و مردمکهای او در معاینه واکنش نشان میدادند. درنهایت، پزشک باتجربه بخش مراقبتهای ویژه مرگ مغزی او را رد کرد و بیمار احیا شد. اتفاقاتی از این دست «نادر» نیستند، بلکه کمتر در گزارشات به آنها اشاره میشود.
حتی تست آپنه نیز که مدتها بهعنوان یک استاندارد طلایی شناخته میشد، مورد تردید است. این تست مستلزم آن است که دستگاه تنفس را برای مدتی قطع کنید تا سطح دیاکسید کربن افزایش پیدا کند. اما این فرایند فشار زیادی به مغز وارد میکند که ممکن است شدت آسیب را دوچندان کند. انجام این تست در مورد بیماران بلاتکلیف میتواند آسیب آنها را بازگشتناپذیر کند. همچنین فرض میشود که عدم تنفس خودبهخودی به منزله مرگ بیمار است؛ معیاری که عدم امکان احیای بالینی را با مرگ مغزی اشتباه میگیرد.
افزایش موارد اهدای عضو بعد از ایست قلبی و دوراهی اخلاقی
اهدای عضو بعد از ایست قلبی یکی دیگر از روشهای مرسوم برای تأمین اعضای پیوندی است. در این روش، دستگاههای حیاتی قطع میشوند و پس از ایست کامل قلب، که معمولاً ۲ تا ۵ دقیقه به طول میانجامد، برداشت عضو آغاز میشود. استدلال اخلاقی این است که بیمار به مرگ «طبیعی» از دنیا رفته است. اما وقتی زمان قطع دستگاهها بهنحوی برنامهریزی شده که سلامت اعضای پیوندی حفظ شود، این مرگ تا چه حد طبیعی خواهد بود؟
این سناریو را تصور کنید: اعضای خانواده مطلع میشوند که عزیزشان مرگ مغزی نشده است، اما «هیچ شانسی» برای احیای او وجود ندارد و آنها با قطع دستگاههای حیاتی موافقت میکنند. تیم جراحی، که از قبل آماده شده و منتظر مرگ بیمار بوده است، چند لحظه بعد از ایست قلبی او دست به کار میشوند. بدن بیمار هنوز گرم است و خون در بدن او جریان دارد که تیغ جراحی وارد عمل میشود.
این سناریو فرضی نیست، بلکه دقیقاً همان پروتکلی است که در مراکز پیوند عضو در دستور کار قرار میگیرد.
و این موضوع صرفاً به بزرگسالان محدود نمیشود، چرا که موارد اهدای عضو بعد از ایست قلبی در کودکان نیز سیر صعودی دارد. والدین اغلب برگههای رضایتنامه را با استرس، سردرگمی یا تحت فشار امضا میکنند.
این فرایند هیچ ارتباطی با پزشکی ندارد و بخشی از کار تدارکات است.
چه باید کرد
حرف ما این نیست که پیوند عضو متوقف شود. هدف این است که قبل از آنکه خیلی دیر شود، عمل اهدای عضو به مسیر اخلاقی خود بازگرانده شود. ما میتوانیم و باید بهتر عمل کنیم.
سخن پایانی: پزشکی باید اخلاقمحور باشد، اگرنه هیچ ارزشی ندارد
نظامی که برای برداشت اعضای پیوندی از اصول خود فاصله میگیرد، هیچ شأن و منزلتی ندارد. نظامی که فرد را براساس جدولهای زمانی دلبخواهی و معاینه رفلکسها مرده میخواند، با علم و دانش بیگانه است. نظامی که صدای پزشکان معترض را سرکوب میکند، قابل اعتماد نخواهد بود.
حرفه پزشکی با خط تولید کارخانه تفاوت دارد. کار پزشکان بهینهسازی زنجیره تأمین نیست. وظیفه آنها حراست از زندگی و درصورت لزوم ارج نهادن به مرگ است. دیگر نباید وانمود کنیم که بهرهوری همسنگِ اخلاقمداری است.
من سالهاست که به دانشجویان و دستیاران پزشکی آموزش دادهام که بیماران مرگ مغزی را چگونه معاینه کنند. در عملهای پیوند زیادی حضور داشتهام. از خانوادههای داغدار حمایت کرده و در کنار بیماران پیوندی خوشحالی کردهام. اما شاهد بودهام که اصول اخلاقی تحت فشار به تدریج زیر پا گذاشته میشوند. اکنون وقت آن است که حد و مرز خود را مشخص کنیم.
ما باید نسلی باشیم که چشم خود را بر حقیقت نمیبندد.
دیدگاه ارائهشده در این مقاله نقطه نظر نویسنده بوده و لزوماً منعکسکننده دیدگاه اپک تایمز نیست.
منبع: مؤسسه براوناستون
درباره نویسنده: دکتر جوزف وارن، متخصص بخش مراقبتهای ویژه، استاد دانشگاه و رئیس ائتلاف پزشکان مستقل است. او بالغ بر ۹۸۰ مقاله داوریشده نوشته و سردبیر نشریه پزشکی مستقل بوده است.
