یک مقاله مروری نحوه تفسیر یافته‌های مربوط به درمان طولانی‌مدت با دارو را به چالش کشیده و این پرسش را مطرح کرده که چه زمانی باید در شیوه مصرف دارو بازنگری کنیم.
مدت‌هاست که پژوهش‌های مربوط به داروهای ضدافسردگی با شیوه مصرف آن‌ها هم‌خوانی ندارند: خیلی‌ها سال‌ها داروی ضدافسردگی مصرف می‌کنند، اما کارآزمایی‌های تصادفی نهایتاً ۶ تا ۱۲ هفته به طول می‌انجامند.
مقاله مروری مجله پزشکی عمومی استرالیا به بررسی این موضوع پرداخته است. پژوهشگران مطالعاتی را که از مصرف طولانی‌مدت داروهای ضدافسردگی حمایت می‌کردند مورد ارزیابی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که شواهد مربوط به مصرف طولانی‌مدت این داروها با توجه به محدودیت‌های مطالعاتی چندان قابل‌اتکا نیستند.
این مقاله هم کارآزمایی‌های کوتاه‌مدت و هم مطالعات طولانی‌مدت را پوشش داده است. گفتنی است که مطالعات طولانی‌مدت عمدتاً بر پیشگیری از عود افسردگی تمرکز داشته‌اند.
دکتر مارک هورویتز، نویسنده اصلی مقاله و دانشیار روان‌پزشکی دانشگاه آدلاید و پزشک ارشد کلینیک ملی مدیریت کاهش داروهای روان‌پزشکی، که زیر نظر سرویس سلامت ملی بریتانیا فعالیت می‌کند، در ایمیلی به اپک تایمز نوشت: «با توجه به کاستی‌های مربوط به مطالعات طولانی‌مدت، شواهد محکمی درباره مصرف طولانی‌مدت این داروها در دست نداریم.»
هورویتز می‌گوید پژوهشگران در کارآزمایی‌های طولانی‌مدت- مطالعاتی که در آن‌ها گروهی از افراد به مصرف داروهای ضدافسردگی ادامه می‌دهند و گروهی دیگر از دارو دست می‌کشند- علائم قطع دارو را با عود افسردگی اشتباه می‌گیرند.
البته همه روان‌پزشک‌ها با این ارزیابی موافق نیستند. دکتر اویس آفتاب، روان‌پزشک دانشگاه کیس وسترن رزرو، در ایمیلی به اپک تایمز نوشت: «هورویتز در مقاله خود به‌درستی به کاستی‌های مربوط به شواهد موجود اشاره کرده اما نگاه به‌شدت بدبینانه‌ای نسبت به این موضوع داشته است.»
با این‌حال، چالش اصلی برای بیماران این است که فواید مصرف دارو را نسبت به پیامدهای منفی احتمالی آن بسنجند.
مطالعات چند ماه به طول می‌انجامند، اما درمان چندین سال ادامه دارد
تقریباً یک‌ششم بزرگسالان آمریکایی از داروهای ضدافسردگی استفاده می‌کنند؛ داروهایی که برای افسردگی، اضطراب، اختلال وسواس فکری-عملی و سایر بیماری‌ها تجویز می‌شوند. این داروها اغلب ۲ تا ۵ سال مصرف می‌شوند، اما بخش عمده پژوهش‌های مربوط به داروهای ضدافسردگی براساس کارآزمایی‌های تصادفی و کنترل‌شده‌ای انجام گرفته که فقط چند ماه به طول می‌انجامند.
مطالعات نشان می‌دهند که داروهای ضدافسردگی به‌طور میانگین عملکرد بهتری از دارونما دارند، اما تفاوت بین آن‌ها چندان قابل‌توجه نیست. بررسی کارآزمایی‌های مختلف نشان می‌دهد که تأثیر داروهای ضدافسردگی در کاهش افسردگی در مقیاس ۵۲ امتیازی مطالعات ۲ امتیاز بیشتر از دارونما بوده است. برتری داروهای ضدافسردگی در بهبودی افراد مبتلا به افسردگی شدید هم حدود ۳ امتیاز بوده است.
کارآزمایی‌های کوتاه‌مدت نشان نمی‌دهند که ادامه مصرف داروهای ضدافسردگی چه پیامدهایی دارد. این مطالعات همچنین فوایدی را که با تأخیر نمایان می‌شوند، عوارض جانبی بلندمدت یا پیامدهای قطع درمان را به‌طور کامل نشان نمی‌دهند.
هورویتز گفت: «خیلی‌ها مدت‌ها یا حتی سال‌ها دارو مصرف می‌کنند. از این‌رو، برخلاف تصور چیز زیادی درباره پیامدهای بلندمدت آن‌ها نمی‌دانیم.»
عود افسردگی یا علائم قطع دارو؟
شواهد مربوط به استفاده طولانی‌مدت از داروهای ضدافسردگی عمدتاً از مطالعاتی به دست آمده‌اند که تحت عنوان مطالعات پیشگیری از عود انجام گرفته‌اند. در این مطالعات از افرادی که بعد از یک سال درمان یا بیشتر بهبود یافته‌اند استفاده می‌شود. داوطلبان به‌طور تصادفی در دو گروه قرار می‌گیرند: گروهی که به مصرف دارو ادامه می‌دهند و گروهی که مصرف دارو را طی چند هفته به‌تدریج قطع می‌کنند.
این مطالعات نشان می‌دهند داوطلبانی که به مصرف دارو ادامه می‌دهند، در مقایسه با داوطلبانی که درمان خود را متوقف می‌کنند، کمتر دچار عود افسردگی می‌شوند.
با این‌حال، مقاله هورویتز نشان می‌دهد طراحی این مطالعات یک مشکل اساسی دارد: قطع داروهای ضدافسردگی با بروز علائم ناشی از قطع مصرف از جمله افت خلق‌و‌خو، اضطراب و بی‌خوابی همراه است که همگی شبیه علائم افسردگی هستند. اگر علائم بعد از قطع دارو ظاهر شوند، تشخیص این‌که صرفاً به قطع دارو مربوط می‌شوند یا نتیجه عود افسردگی یا ترکیبی از هردو مورد هستند دشوار خواهد بود.
هورویتز گفت: «علائم قطع دارو و عود افسردگی اغلب شباهت بسیار زیادی دارند.»
از این‌رو، بخشی از فواید ادامه درمان ممکن است درواقع نتیجه جلوگیری از بروز علائم ترک باشد.
پژوهشگران اغلب درباره یافته‌های پژوهشی هم‌عقیده هستند و فقط در تفسیر آن‌ها اختلاف‌نظر دارند.
مطالعه‌ای انتلر
یبشتر بحث‌ها حول محور مطالعه انتلر شکل گرفته‌اند. این کارآزمایی بریتانیایی نشان داد افرادی که به مصرف داروهای ضدافسردگی ادامه دادند، کمتر از افرادی که مصرف دارو را قطع کردند، با عود فسردگی مواجه شدند (به‌ترتیب ۳۹ درصد و ۵۶ درصد).
۷۰ درصد از داوطلبان بیش از سه سال داروی ضدافسردگی مصرف کرده بودند.
پژوهشگران بارها به این مطالعه استناد کرده‌اند تا نشان دهند که ادامه مصرف داروهای ضدافسردگی خطر عود را به حداقل می‌رساند. با این‌حال، هورویتز و همکارانش می‌گویند مطالعه انتلر و کارآزمایی‌های مشابه در تفسیر فواید درمان اغراق به خرج داده‌اند و علائم قطع دارو و عود افسردگی را تفکیک نکرده‌اند.
علائم قطع دارو شباهت زیادی به عود افسردگی دارند. هورویتز در تشریح این مسئله گفت: «تصور کنید می‌خواهید مقوله سیگار کشیدن را مطالعه کنید و از افراد سیگاری بخواهید به سیگارکشیدن ادامه دهند یا ناگهان سیگار را کنار بگذارند و بعد نتیجه بگیرید که سیگارکشیدن از اضطراب جلوگیری می‌کند، زیرا افرادی که سیگار را کنار می‌گذارند با تحریک‌پذیری، بی‌خوابی و حواس‌پرتی مواجه می‌شوند.
هورویتز گفت: «وقتی داوطلبان داروهای ضدافسردگی را کنار می‌گذارند و دچار اضطراب، بی‌خوابی یا مشکلات عاطفی می‌شوند، نباید به‌طور خودکار تصور کنیم این علائم به‌منزله بازگشت اختلالات روانی هستند.»
هم‌پوشانی علائم برای پژوهشگران و پزشکان معالج دردسرساز است، زیرا بسیاری از علائم قطع دارو مشابه علائم بالینی افسردگی و اضطراب هستند.
هورویتز گفت: «قضیه این است که این علائم حتی در افرادی که اختلالات روانی ندارند هم رخ می‌دهد.» او به افرادی اشاره کرد که برای درد، یائسگی و یا به‌عنوان داوطلبان سالم در قالب یک کار پژوهشی داروی ضدافسردگی می‌خورند و افزود: «بسیاری از این علائم مشابه علائمی هستند که پزشکان برای تشخیص افسردگی یا اختلالات اضطرابی به آن‌ها استناد می‌کنند.»
گلین لوئیس، از پژوهشگران اصلی مطالعه انتلر، با این دیدگاه مخالف است.
لوئیس می‌گوید قطع داروهای ضدافسردگی به‌طور موقت باعث تشدید علائم افسردگی یا اضطراب می‌شود، اما این مسئله با عود افسردگی تفاوت دارد.
عود در مطالعه انتلر براساس معیارهای تشخیصی بین‌المللی افسردگی تعریف شده بود.
لوئیس به اپک تایمز گفت: «اگر علت اصلی این یافته‌ها علائم ترک باشد، باید پذیرفت که ترک دارو با علائمی همراه است که با تعریف بین‌المللی افسردگی هم‌خوانی دارند. بعید است که قطع دارو باعث شود کسی براساس معیارهای تشخیصی به اختلال افسردگی مبتلا شود.»
دکتر مارک اولفسون، استاد همه‌گیرشناسی و روان‌پزشکی دانشگاه کلمبیا، به اپک تایمز گفت: «بعید است که علائم صرفاً نتیجه قطع دارو باشند، زیرا علائم در طول مطالعه پابرجا بوده‌اند و به هفته‌های اول بعد از کاهش تدریجی دارو محدود نمی‌شدند.»
تصمیم‌گیری درباره قطع داروهای ضدافسردگی
پیشگیری از عود تنها یکی از مسائلی است که باید درخصوص ادامه مصرف داروهای ضدافسردگی در نظر بگیریم. بیماران و پزشکان باید ببینند آیا مصرف دارو همچنان فایده دارد یا خیر و این فواید را در قبال عوارض جانبی یا پیامدهای منفی احتمالی بسنجند.
در این مقاله به مجموعه فزاینده شواهدی استناد شده که نشان می‌دهند مصرف طولانی‌مدت داروهای ضدافسردگی با عوارض نامطلوب از جمله اختلال عملکرد جنسی، بی‌حسی عاطفی، بالا رفتن وزن، مشکلات خواب و احتمال بروز اختلالات ذهنی ارتباط دارد.
از آن‌جا که داروهای ضدافسردگی بر روند پیام‌رسانی شیمیایی بدن اثر می‌گذارند، داروهای مختلف می‌توانند در هرکسی عوارض متفاوتی ایجاد کنند. عوارض ممکن است بسته به مدت مصرف دارو شدیدتر شوند.
پژوهشگران در تحلیل مجله لنست ۳۰ داروی ضدافسردگی را با هم مقایسه کردند و نشان دادند که نوع و دامنه عوارض جانبی این داروها با هم تفاوت دارد.
نکته‌ای که روان‌پزشکان درباره آن اتفاق‌نظر دارند این است که درمان طولانی‌مدت باید به‌طور دوره‌ای مورد ارزیابی قرار بگیرد، نه این‌که صرفاً به‌طور خودکار ادامه پیدا کند.
هورویتز گفت: «نسخه پزشک را از روی عادت مصرف نکنید. همیشه باید به این نکته دقت کنید که آیا ادامه مصرف دارو ضرورت دارد یا خیر.»
روند درمان باید به‌طور دوره‌ای و ترجیحاً هرشش ماه یک‌بار مورد بازبینی قرار بگیرد تا مشخص شود که آیا مصرف دارو هنوز تأثیر قابل‌توجهی دارد یا خیر.
نباید داروهای ضدافسردگی را ناگهان کنار بگذارید. اگر قرار است دارو را قطع کنید، باید دوز آن را به‌تدریج و متناسب با شرایط خود کاهش دهید. هورویتز گفت پزشکان با کنترل سرعت قطع دارو متوجه می‌شوند که علائم نتیجه قطع دارو هستند- که اغلب به مرور زمان برطرف می‌شوند- یا از عود افسردگی نشأت می‌گیرند که رویکرد درمانی خاص خود را می‌طلبد.
با این‌حال، آفتاب می‌گوید شواهد معتبری وجود ندارد که نشان دهد کاهش تدریجی داروهای ضدافسردگی در تمام بیماران با بهبود نتایج همراه است. او افزود که با توجه به شواهد موجود نمی‌توان به پرسش‌های مربوط به خطرات و فواید ادامه یا قطع درمان پاسخ داد. از این‌رو، پزشکان و بیماران باید درسایه همین ابهامات تصمیم بگیرند و روند درمان را به کمک یکدیگر شخصی‌سازی کنند.
هورویتز گفت: «قرار نیست همه را متقاعد کنیم که داروهای ضدافسردگی را کنار بگذارند یا همه را مجاب کنیم که به مصرف دارو ادامه دهند. هدف این است که مطمئن شویم بیماران براساس شواهد موجود و با آگاهی کامل تصمیم می‌گیرند.»
